| 구분 | 성명 | 확인 서명 |
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| 대상학생 | ||
| 보호자 |
| 중학교 전학(편입학)신청 원서 | ||||||
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| 지원학생 | 전입주소 |
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| 재적학교 |
| 재적기간 | 20 년 월 일 까지 재학하였음. | |||
| 성 명 |
| 학 년 |
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| 주민등록번호 |
| 성 별 |
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| 보호자 | 성 명 |
| 지원자와의 관계 |
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| 전 화 번 호 | - - | |||||
| ☆과거 부천시 관내 중학교에 배정 또는 재학교명(해당자만 기재) | 중학교 | |||||
| ☆‘학교폭력대책자치위원회’의 강제전학조치 받은 사실 | 유/무 | |||||
| 본인은 현주소지로 거주지를 이전하였으므로 부천시 관내 20 학년도 부일중학교 제 학년에 전입학 하고자 하니 배정하여 주시기 바랍니다.
※개인정보보호법 제15조1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을
20 년 월 일 신 고 자: (인)□동의합니다.□동의하지 않습니다.<반드시 체크해 주세요>
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| 서약사항: 위 기록 내용이 허위로 확인될 때에는 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. | ||||||
| ( )중학교장 귀하 | ||||||
위 사유로 전학생 ( )와 전입하지 못하여 사유서를 제출하며 부분전입이 위장전입과 관련한 사실로 드러날 경우 배정취소를 초함하여 모든 책임을 질 것을 서약합니다.
20 년 월 일
작성자 : (인)
(부일)중학교장 귀하